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經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)并發(fā)癥的原因分析

【關(guān)鍵詞】  經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)

  經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)是近年來開展的脊柱微創(chuàng)術(shù),主要用于治療老年性骨質(zhì)疏松性椎體骨折及椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤、椎體血管瘤,以達(dá)到治療疾病或改善臨床癥狀目的[1~3]。隨著該技術(shù)在臨床上的不斷推廣,其并發(fā)癥也時而發(fā)現(xiàn),并引起學(xué)術(shù)界重視。本科自2005年10月至2008年 2月使用以色列DISC-O-TECH公司生產(chǎn)的Sky膨脹式椎體成形器,治療老年性骨質(zhì)疏松性椎體骨折 122例(176個椎體),發(fā)生并發(fā)癥38例。現(xiàn)將并發(fā)癥的發(fā)生原因及防治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

  1  臨床資料

  1.1  一般資料 

  122例中男53例,女69例;年齡53~89歲,平均77歲。所有病例均經(jīng)X線攝片、CT、MRI檢查,證實(shí)為新鮮椎體骨折。其中X線攝片、CT為常規(guī)檢查項(xiàng)目,CT檢查椎體前后壁有無破損,如有椎體后壁破損則為手術(shù)禁忌證。38例并發(fā)癥中單純聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA 骨水泥)滲漏未產(chǎn)生癥狀31例、出現(xiàn)骨水泥肺栓塞1例、椎體側(cè)壁骨折合并骨水泥滲漏1例、術(shù)中產(chǎn)生神經(jīng)根激惹癥狀1例、術(shù)中進(jìn)針椎體后側(cè)壁穿刺誤傷硬脊膜產(chǎn)生腦脊液漏2例、椎體定位錯誤2例。

  1.2  手術(shù)方法 

  患者均取俯臥位,麻醉選取全麻或局麻。 在C臂機(jī)熒光屏引導(dǎo)下定位病椎,經(jīng)皮穿刺進(jìn)針,進(jìn)針點(diǎn)通常位于椎弓根體表投影外側(cè)約1~1.5cm處,穿透皮膚后抵達(dá)椎弓根外側(cè),穿刺針與體表矢狀切線保持15~20°夾角進(jìn)入,通過椎弓根進(jìn)入椎體,將Jamshidi穿刺針插入椎體約2mm,取出內(nèi)芯,插入一根1.2~1.4mm克氏針至椎體前側(cè)壁20%處, 克氏針盡可能平行骨折部終板,套入手術(shù)套管。經(jīng)手術(shù)套管和克氏針,將鉆頭鐘擺式旋入椎體內(nèi),取出鉆頭和克氏針。確定椎體通道滿足Sky成形器膨脹后的長度要求。插入膨脹式椎體成形器,順時針方向旋轉(zhuǎn)操作把手,從遠(yuǎn)端第一段逐段膨脹成形器,當(dāng)成形器膨脹完成后,逆時針方向旋轉(zhuǎn)操作把手,成形器即可回縮至原始管狀結(jié)構(gòu)和直徑,拔出膨脹式椎體成形器。往椎體空腔內(nèi)低壓注入牙膏狀骨水泥2.5~5ml,拔除Sky成形器。操作均在C臂機(jī)監(jiān)護(hù)下完成。

  2  結(jié)果

    出現(xiàn)骨水泥外溢33例,23例分別通過椎體破裂口和椎旁靜脈滲漏至椎體前緣、側(cè)方。5例通過破裂終板外溢至椎間盤;但均未產(chǎn)生臨床癥狀。出現(xiàn)1例骨水泥肺栓塞,表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸障礙、低氧血癥,胸片上可見多量細(xì)小骨水泥栓子 ,經(jīng)吸氧、抗凝、擴(kuò)血管、激素治療后癥狀緩解。3例由于膨脹器過于靠近終板,膨脹后造成椎體終板骨折,注射骨水泥后骨水泥滲漏至椎間盤,但無臨床癥狀發(fā)生。1例T12骨折,膨脹器過于靠近椎體側(cè)壁,膨脹擴(kuò)張后引起椎體側(cè)壁骨折,骨水泥從破裂側(cè)壁溢出 ,壓迫T12神經(jīng)引起胸壁放射性疼痛,經(jīng)口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛及消腫脫水藥物,1周后緩解。在穿刺過程中出現(xiàn)1例神經(jīng)根刺激癥狀,在對L1骨折患者行手術(shù)時,擴(kuò)髓器擴(kuò)髓時手感有阻力,前方似有軟組織阻擋,患者訴大腿前側(cè)放射痛。考慮擴(kuò)髓器觸及神經(jīng)根,即退出,改對側(cè)穿刺手術(shù),術(shù)后患者無神經(jīng)癥狀。2例誤傷硬脊膜表現(xiàn)為穿刺后拔除導(dǎo)針時,有淡血性澄清液體伴隨導(dǎo)針流出,考慮為腦脊液漏,患者無神經(jīng)癥狀,即刻停止而改對側(cè)穿刺手術(shù),術(shù)后患者均無神經(jīng)癥狀。椎體定位錯誤2例,1例為L3骨折誤對L2骨折進(jìn)行手術(shù),術(shù)后才發(fā)現(xiàn)手術(shù)節(jié)段錯誤,第2次手術(shù)后患者痊愈。1例為T12骨折誤對L1手術(shù),術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)后即對L1行椎體成形術(shù)。

  3  討論

  3.1  術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥 

  (1)骨水泥滲漏:Sky經(jīng)皮后凸椎體成形術(shù)的并發(fā)癥,主要是骨水泥滲漏,文獻(xiàn)報道其發(fā)生率在30%~70%[1],但其中多數(shù)患者無臨床癥狀。本組病例骨水泥滲漏的發(fā)生率為21.6%,產(chǎn)生臨床癥狀有2例,發(fā)生率為1.1%。當(dāng)骨水泥注入椎體內(nèi)時,骨水泥可通過多種路徑滲漏到椎體外:①通過椎體靜脈系統(tǒng)滲漏至椎旁靜脈叢,多數(shù)無臨床癥狀。骨水泥在過于稀薄的狀態(tài)下注入椎體,可通過靜脈交通側(cè)支進(jìn)入椎旁靜脈叢,腰升靜脈,甚至可經(jīng)腔靜脈回流入右心,最后潴留在肺動脈內(nèi)造成肺栓塞,為較嚴(yán)重并發(fā)癥,臨床癥狀表現(xiàn)為 術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)行性氣促、呼吸困難、低氧血癥,拍胸片顯示肺內(nèi)廣泛骨水泥栓子。經(jīng)過吸氧、抗凝、擴(kuò)血管、激素治療后癥狀可緩解。②骨水泥通過破裂之椎體邊緣流至椎體外、椎管內(nèi),或通過破裂終板進(jìn)入椎間盤。可產(chǎn)生相應(yīng)臨床癥狀。(2)穿刺誤傷神經(jīng)根及硬脊膜:神經(jīng)根誤傷及硬脊膜與穿刺角度與穿刺位置有關(guān),當(dāng)穿刺針位于椎弓根上下緣時容易穿破椎弓根誤傷神經(jīng)根。穿刺時需要注意穿刺針在椎弓根位置及與矢狀面夾角。穿刺針應(yīng)位于椎弓根中央,一般穿刺針與矢狀面夾角應(yīng)在15~20°∠[2~3]。過大則容易穿透椎弓根內(nèi)壁進(jìn)入椎管,過小則穿破椎體外側(cè)壁并造成骨水泥分布偏于一側(cè),造成充盈不佳 ,影響手術(shù)效果。(3)膨脹器位置:位置不當(dāng)造成椎體側(cè)壁骨折及椎體終板骨折,由于sky椎體膨脹器以其特定的膨脹直徑膨脹,膨脹后的形態(tài)是固定的,擴(kuò)張前位置若過于靠近椎體終板或側(cè)壁,則擴(kuò)張時可能撐破椎體的側(cè)壁或終板,造成新的椎體骨折,在注射骨水泥后會發(fā)生滲漏[4]。

  3.2  并發(fā)癥的預(yù)防措施 

  作者認(rèn)為:(1)為避免神經(jīng)根與脊髓損傷,穿刺針與矢狀面夾角應(yīng)在15~25°∠之間, 穿刺針盡量位于椎弓根中央;(2)手術(shù)宜在局麻下進(jìn)行,因?yàn)橐坏┏霈F(xiàn)神經(jīng)阻壓癥狀能及時發(fā)現(xiàn),可改變穿刺角度或另尋穿刺點(diǎn);(3)骨水泥應(yīng)在拉絲期注入。當(dāng)骨水泥處于稀薄期注入,尚處于液態(tài)流動的骨水泥易通過椎體內(nèi)外靜脈叢交通支進(jìn)入椎體外靜脈叢,可造成椎體外靜脈栓塞,甚至進(jìn)入肺動脈造成肺栓塞。本組發(fā)生1例肺栓塞即在骨水泥尚處于稀薄期加壓造成。拉絲期骨水泥較為粘稠,而且注入時應(yīng)緩慢,壓力小,骨水泥不易進(jìn)入椎體內(nèi)靜脈;(4)對于椎體后壁不完整的病例,應(yīng)視為手術(shù)禁忌證。如為椎體前壁破裂,則需先注入少量骨水泥先填補(bǔ)裂口,然后再注入余下骨水泥填滿空腔;(5)不要太注重骨水泥的注入劑量,注入劑量越大,發(fā)生滲漏可能越大;(6)注入過程中一定要在C臂機(jī)X線熒屏檢測下嚴(yán)密進(jìn)行,一旦發(fā)生骨水泥泄漏,即停止操作;(7)手術(shù)椎體在術(shù)前術(shù)中要反復(fù)X線熒屏檢察定位,防止偏位錯誤;(8)椎體膨脹器應(yīng)盡量位于椎體中央,需在正側(cè)位確認(rèn),不可過于貼近終板或椎體邊緣。

  3.3  并發(fā)癥的治療 

  由于大多數(shù)并發(fā)癥未產(chǎn)生臨床癥狀,因此并不需要處理。對于骨水泥肺栓塞患者,治療方法為吸氧、抗凝、擴(kuò)血管、激素等綜合治療,抗凝治療是為了防止骨水泥肺動脈栓塞后栓塞進(jìn)一步擴(kuò)大,擴(kuò)血管治療是擴(kuò)張肺動脈,改善肺循環(huán),糾正低氧血癥,糖皮質(zhì)激素可穩(wěn)定細(xì)胞微粒體膜與血小板膜,降低毛細(xì)血管的的通透性,減輕肺水腫,促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生,提高肺泡內(nèi)氧的彌散率。經(jīng)治療數(shù)天后臨床癥狀可逐步緩解。但也有嚴(yán)重肺栓塞致死的報道,Stricker報道1例PVP術(shù)中發(fā)生的肺栓塞致死病例[5]。骨水泥滲漏壓迫神經(jīng)根,服用消炎鎮(zhèn)痛藥物及脫水消腫藥物治療后觀察能緩解,倘若不能緩解,則需要手術(shù)解除壓迫。

【參考文獻(xiàn)】
    1 Rao RD , Singrakhia MD. Painful osteoporotic vertebral fracture. Pathogenesis, evaluation, and roles of vertebroplasty and kyphoplasty in its management. J Bone Joint Surg (Am),2003,85-A :2010~2022.

  2 滕皋軍,何仕誠,鄧鋼.經(jīng)皮椎體成形術(shù).南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2005.152.

  3 楊惠林,Hansen A,陳亮.椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松脊柱壓縮骨折.中華骨科雜志,2003,23(5):262~265.

  4 葉曉健,袁文,主編. 脊柱外科聚焦.北京:人民軍醫(yī)出版社,2007.137.

  5 Stricker K,Orler R,Yen K,et al.Severe hypercapnia due to pulmonary embolism of ploymethymetharcylate during vertebroplasty.Anest Analg,2004,98(4):1184.


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